ויתור על סודיות - דניאלה רוסו

אני הח"מ, מאשר/ת לדניאלה רוסו, למסור ו/או לקבל מידע/דו"חות ל/מאת:

שם הגורם/המוסד

אודות בני/בתי:

שם הילד/ה

ת"ז

תאריך לידה

פרטי ההורה/האפוטרופוס וחתימה

שם ההורה/אפוטרופוס

ת"ז

טלפון נייד

תאריך

חתימה

במידה וההורים גרושים/פרודים – נדרשת גם חתימת ההורה השני

שם ההורה/אפוטרופוס

ת"ז

טלפון נייד

תאריך

חתימה